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IDENTIFICATION DU PROFESSIONNEL DE LA SANTE
IDENTIFICATION DU MALADE
DATE DES PREMIERS SYMPTOMES
DELAI D’APPARITION
DUREE DE L’EVENEMENT
MEDICAMENT SUSPECTE
AUTRE(S) MEDICAMENT(S) SUSPECTE(S)
Renseigner par / si vous ne soupçonnez aucun autre médicament
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