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Pharmacovigilance

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déclaration avec les coordonnées pour signalement 

IDENTIFICATION DU PROFESSIONNEL DE LA SANTE
IDENTIFICATION DU MALADE
DATE DES PREMIERS SYMPTOMES
DELAI D’APPARITION
DUREE DE L’EVENEMENT
MEDICAMENT SUSPECTE
AUTRE(S) MEDICAMENT(S) SUSPECTE(S)
Renseigner par / si vous ne soupçonnez aucun autre médicament
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N.B. les informations contenues dans ce formulaire sont strictement confidentielles.

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